Aanmeldformulier
Videoconsult voor Fysiotherapie

Om gebruik te maken van online fysiotherapie kunt u onderstaande vragen invullen.

06 - 82 01 36 75

info@nienkefysiotherapie.nl

Hondsrug 705, 3524 BZ, Utrecht

Naam

Adres

Postcode / Plaats

Telefoon

Mobiel

E-mail

Geboortedatum

BSN nummer

Soort legitimatie

Nummer legitimatie

Huisarts

Kunt u in het kort uw klacht beschrijven?

Sinds wanneer zijn de klachten er?

Hoe zijn ze ontstaan

Bent u onder behandeling van een specialist?

Hulpvraag (wat wilt u dat het resultaat is van de behandeling?)

Eventuele aanvullingen, verwachtingen, wensen en overige vragen

Ik stel het zeer op prijs al u na alle behandelingen mee wilt doen met een tevredenheidsonderzoek

nee

AVG - pricvacy

Door het vakje aan te vinken, ga ik akkoord met het privacy reglement

Betalingsvoorwaarden

Door het vakje aan te vinken, ga ik akkoord met de betalingsvoorwaarden

AanmeldformulierVideoconsult voor Fysiotherapie